Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при беременности – один из существенных факторов, который может привести к преждевременным родам. Какими симптомами она проявляется, как лечится с помощью наложения швов на шейку матки и что это такое – «пессарий для беременных» - читайте в нашей статье.
Истмико-цервикальная недостаточность - это патологическое состояние шейки матки при беременности, представляющее угрозу выкидыша и преждевременного излития околоплодных вод. Оно характеризуется укорочением длины шейки матки (ШМ) менее 25 мм и/или дилатацией (расширением) цервикального канала более 10 мм (на всём протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов.
Основным признаком ИЦН является быстрое, малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во II триместре или начале III триместра беременности, приводящее к позднему выкидышу или преждевременным родам.
Различают следующие виды истмико-цервикальной недостаточности, в зависимости от причин и факторов возникновения:
- Врожденная (истинная).
Возникает из-за врождённых патологий развития шейки матки или аномального строения органов половой системы (однорогая, двурогая и седловидная матка, полное или частичное отсутствие органа, наличие внутриматочной или влагалищной перегородки, генитальный инфантилизм). Диагностируется редко, у 1 % беременных.
- Анатомическая (травматическая).
Возникает по причине повреждений и травм шейки матки в процессе родовой деятельности (при наложении акушерских щипцов), после образования рубцов на внутренних половых органах вследствие воспалительных заболеваний, выскабливаний, абортов и прочих гинекологических операций и исследований; из-за разрывов и хирургических вмешательств в области матки.
Проявляется в 80 % случаев во 2-3 триместре беременности и представляет угрозу невынашивания в связи с увеличением размеров плода и веса матери.
- Функциональная.
Развивается по причине одного или нескольких следующих факторов:
- увеличение уровня гормонов - андрогенов в крови женщины;
- особенности беременности, как многоплодие и многоводие;
- нарушение строения (дисплазия) соединительной ткани из-за неправильного синтеза коллагена;
- повышение содерания релаксина в крови;
- эндокринные нарушения.
Не менее 80% случаев ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при расширении и укорочении ШМ нарушается. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс в полости матки сам может выступать патогенетическим фактором ИЦН.
Симптомы и диагностика ИЦН
ИЦН может протекать как бессимптомно, так и с признаками, характерными для преждевременных родов. В настоящее время достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности не существует.
Косвенными признаками ИЦН у женщин вне беременности являются: длина шейки матки менее 2 см, расширение цервикального канала, недостаточное количество ткани шейки матки после хирургических операций.
В ряде случаев диагностика ИЦН основывается на том, что исключают других причины преждевременных родов или на основании анамнеза (если у женщины ранее была потеря ребенка во II триместре беременности).
При беременности пальцевое и двуручное обследование для диагностики не проводится, чтобы не спровоцировать досрочное завершение беременности.
Симптомы ИЦН:
- Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище («простреливающая боль»).
- Дискомфорт внизу живота и в пояснице.
- Слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови.
В подавляющем большинстве случаев ИЦН может протекать бессимптомно.
Для точной диагностики ИЦН беременных проводят комплексное исследование. Это ультразвуковая цервикометрия, гинекологический осмотр и лабораторные исследования.
Основные признаки можно увидеть при осмотре шейки матки на гинекологическом кресле с помощью зеркал. Оценивается строение шейки матки, состояние наружного зева, характер выделений, наличие подтекания околоплодных вод.
Для диагностики ИЦН проводят следующие лабораторные исследования:
- общий анализ крови и исследование уровня белка в сыворотке крови с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний;
- определение группы крови и резус-фактора для профилактики гемолитической болезни плода;
- определение антител к антигенам резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови;
- микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);
- цитологический тест;
- бактериологический анализ мочи на наличие белка и чувствительность к антибиотикам.
Оптимальный метод диагностики ИЦН — трансвагинальное ультразвуковое измерение длины цервикального канала. Ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия - измерение длины цервикального канала проводится для беременных женщин во 2 триместре. Обязательно проводить транвагинальное исследование у женщин с одноплодной беременностью и наличием в анамнезе спонтанных преждевременных родов.
У пациенток группы риска ИЦН целесообразно проводить трансвагинальное УЗИ в период от 15–16 до 24 недель беременности с частотой 1 раз в 2 недели.
К группе риска развития позднего выкидыша и преждевременных родов относятся пациентки с наличием поздних выкидышей в анамнезе. С целью уменьшения риска угрозы прерывания допускается проводить трансабдоминальное или трансперинеальное сканирование. Следует иметь в виду, что трансабдоминальное УЗИ имеет тенденцию визуально увеличивать длину ШМ.
Женщинам с цервикальным серкляжем, преждевременным разрывом плодных оболочек в анамнезе, многоплодной беременностью и предлежанием плаценты трансвагинальные исследования не рекомендуются.
Лечение ИЦН
Для лечения ИЦН применяют медикаментозные, немедикаментозные и хирургические методы лечения, а также диетотерапию и полный покой.
Что такое пессарий и для чего нужен
К немедикаментозным способам относится введение акушерского разгружающего пессария. Пессарий - это специальное устройство кольцевой либо чашевидной формы из медицинского силикона или пластика. Подбирается и устанавливается индивидуально акушером-гинекологом.
Пациенткам с одноплодной и многоплодной беременностью с целью снижения риска выкидыша или преждевременных родов акушерский разгружающий пессарий вводится с 12 до 37 недель беременности, и является предпочтительным методом после 24 недель беременности. Анестезия при введении не используется. При начинающихся преждевременных родах или отслойке плаценты пессарий не вводится.
Перед введением пессария необходимо провести бактериоскопическое исследование цервикального мазка, при необходимости выполнить санацию влагалища. Достоинством использования пессария является то, что нет необходимости его периодического извлечения и промывания. Достаточно 1 раз в 2 недели проводить санацию влагалища.
При использовании пессария необходимо 1 раз в месяц сдавать цервикальный мазок для бактериологического исследования и проводить УЗИ шейки матки. Извлекать пессарий при этом не нужно.
Кольцо удаляется на 37-38 неделе или же в случае возникновения экстренных показаний.
К медикаментозным методам лечения относится вагинальное введение 200 мг прогестерона в сутки при сроке беременности до 34 недель. Назначается беременным с отягощенным и обычным анамнезом при выявлении на УЗИ длины сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм. Рекомендуется женщинам, у которых был поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды в 16– 34 недели (исключая многоплодную беременность и преждевременную отслойку плаценты).
Лечение препаратами прогестерона у женщин с короткой шейкой матки (2 см и менее) уменьшает частоту прерывания беременности в сроки ранее 34 нед на 45%, значительно снижает гипоксию плода и дыхательные заболевания новорожденных.
К хирургическим методам лечения ИЦН относят наложение швов на шейку матки - серкляж. Данную операцию выполняют в 12–14 недель, в отдельных случаях — до 26 недель беременности в стационаре под местной, общей или эпидуральной анестезией.
Наложение шва на шейку матки при беременности (серкляж при ИЦН)
Различают профилактический, экстренный и лечебный серкляж.
Профилактический серкляж проводят на 12 - 15 неделе беременности до начала структурных изменений шейки матки с целью снижения риска преждевременных родов у женщин, имеющих в анамнезе 2 и более выкидышей или досрочных родов во 2-3 триместре беременности.
Предварительно проводят профилактическое обследование, включающее лабораторные и ультразвуковые исследования для исключения пороков развития плода, наличия родовой деятельности, инфекций половых путей и подтверждения гестационного срока.
Проводится при отсутствии повышенной температуры тела (выше 37,5 °С) и признаков внутриматочной инфекции.
Лечебный серкляж - терапевтическая мера для снижения риска преждевременных родов при уменьшении длины шейки матки менее 2 см. Проводится при нарастающей динамике и резко уменьшающейся длине ШМ по результатам ультразвуковой цервикометрии. Выполняют на сроке 14 – 24 недель, в отдельных случаях — до 26 недель беременности.
Как понять, когда обращаться к врачу
Экстренный серкляж выполняют при угрозе преждевременных родов при наличии одновременно нескольких факторов:
- расширение цервикального канала от 2 до 4 см без видимых схваток;
- преждевременное сглаживание ШМ до длины менее 15 мм;
- выпирание или опускание плодного пузыря во влагалище или канал шейки матки.
Серкляж проводится вагинальным либо абдоминальным способом.
Вагинальный более предпочтительный, так как для него характерно меньшее число осложнений. Проводится через влагалище и заключается в наложении толстого шва вокруг шейки матки.
Техника вагинального серкляжа предусматривает три основных метода:
- Метод Макдональда - наложение шва без расслоения тканей.
- Метод Любимовой - двойной П-образный шов в области внутреннего зева.
- Метод Широдкара - наложение подслизистого шва в зоне перехода шейки матки в свод влагалища. Применяют крайне редко в связи с высокой травматичностью и высокого риска кровотечения.
Выбор метода наложения шва осуществляет хирург в зависимости от совокупности факторов и состояния пациентки.
У женщин с отрицательным резус-фактором крови, беременных от мужчины с положительным резус-фактором крови после проведения серкляжа при отсутствии резус-антител проводят профилактику путём внутримышечного введения антирезус-иммуноглобулина.
Серкляж должен быть удалён в 36 – 38 недель беременности. Допускается снимать швы без анестезии. При начале родовой деятельности шов нужно срочно удалить как можно раньше. Если это неосуществимо (например, вследствие прорезывания шва), серкляж удаляют после родов.
При преждевременных родах, выкидыше и отсутствии реакции проведенные мероприятия или подозрении на воспалительные осложнения необходимо немедленно удалить серкляж.
При наложении швов на шейку матки рекомендована профилактика антибиотиками широкого спектра действия с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений от момента операции до срока родов. После родов продолжение приёма антибактериальных средств не показано.
Трансабдоминальный серкляж (через живот) является технически более сложным, чем трансвагинальный метод, сопровождается большим числом осложнений, в связи с чем имеет показания в особых случаях:
- при наличии 2 и более неудачных попыток вагинального наложения швов;
- невозможность проведения вагинального серкляжа вследствие анатомических особенностей шейки матки;
- при врожденных аномалиях ШМ.
.
Эта хирургическая процедура проводится хирургом-гинекологом в срок до 12 недель лапароскопическим способом под эпидуральной, спинальной или общей анестезией. Для процедуры используется нерассасывающийся шовный материал, так как снятие трансабдоминально наложенного шва практически невозможно. Роды после трансабдоминального серкляжа рекомендуется проводить с помощью кесарева сечения.
Серкляж не рекомендован при наличии признаков инфекции, кровотечения из влагалища, симптомов угрожающего выкидыша или преждевременных экстренных родов.
Выбор метода лечения истмико-цервикальной недостаточности является трудной задачей для акушеров-гинекологов и зависит от совокупности следующих факторов:
- истории болезни;
- результатов цервикометрии;
- гинекологического осмотра с помощью зеркал;
- угрозы выкидыша и преждевременных родов;
- одноплодной или многоплодной беременности;
- аномалий внутренных и наружных половых органов;
- квалификации и опыта доктора;
- выбора пациентки.
При длине шейки матки 25–10 мм есть возможность выбирать метод лечения из возможных профилактических вмешательств (прогестерон, пессарий, серкляж). Но при длине ШМ менее 10 мм имеет смысл исключительно наложение швов.
В стоимость включены УЗИ на каждом триместре беременности и лабораторные исследования, включая анализ на РАРР-А и b-ХГЧ. Плановые осмотры у гинеколога и узких специалистов, КТГ
Профилактика ИЦН
Первичная профилактика включает следующие этапы.
- Предотвращение абортов путём своевременного назначения эффективной контрацепции. Информирование женщин, начиная со школьного возраста, о последствиях искусственного прерывания беременности.
- Регулярное скрининговое обследование женщины в установленные сроки. Прохождение ежегодных профилактических осмотров акушером-гинекологом для своевременной диагностики и лечения заболеваний шейки матки.
- Выявление факторов риска ИЦН и их коррекция на этапе подготовки к беременности (нормализация массы тела, лечение инфекций, передаваемых половым путём, коррекция гормональных нарушений).
- Выполнение УЗИ при беременности строго в установленные сроки с выполнением ультразвуковой регулярной цервикометрии.
- Бережное ведение родов, своевременное ушивание разрывов ШМ.
- Хирургическая коррекция врождённых пороков развития матки и половых органов.
- Отказ от курения и употребления алкоголя, наркотиков и наркотических препаратов.
- Полный покой и лежачий образ жизни при необходимости.
Вторичная профилактика ИЦН направлена на оценку и устранение факторов риска на этапе подготовки к беременности и ранних сроках вынашивания ребенка.
Материал подготовлен на основе клинических рекомендаций по истмико-цервикальной недостаточности, разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов и одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
Похожие статьи
Комментарии