Как понять, что у тебя бесплодие: диагностика у женщин и мужчин.

Медицинский редактор

Лызлова Дария Владимировна

Врач акушер-гинеколог. Стаж работы по специальности с 2015 года.

Бесплодие - это состояние, когда при регулярной половой жизни без средств предохранения в паре за 12 месяцев не наступает биологическая беременность.

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в России 17 % супружеских пар не могут иметь детей. Причиной бесплодия пары может быть как женщина, так и мужчина. 40 % супругов не могут иметь детей из-за нарушений в женском организме, 40 % из-за болезней мужчины и 20 % в связи с общими проблемами пары.

Женское бесплодие - это неспособность к зачатию в течение года постоянной половой жизни без контрацепции при хороших показателях спермограммы у мужчин. Мужское бесплодие - неспособность сперматозоидов взрослого мужчины к оплодотворению.

Существует комбинированное бесплодие, при котором репродуктивная функция снижена у обоих супругов.

Также есть идиопатическое бесплодие, при котором, несмотря на отсутствие неблагоприятных факторов и абсолютное здоровье пары, беременность не наступает.

Различают первичное, вторичное и абсолютное бесплодие. В первом случае это состояние, при котором беременность не наступала ни разу в жизни.  При вторичном в анамнезе присутствует хотя бы одна беременность (в том числе внематочная). Абсолютное бесплодие связано с полным или частичным отсутствием репродуктивных органов или их аномалиями развития.

Для диагностирования бесплодия необходимо провести комплексное обследование как отдельно каждого из супругов, так и пары совместно. Это проблема двоих, поэтому необходимо запастись терпением, временем, денежными средствами, пройти диагностику и начать лечение. Кроме этого, вам понадобятся душевные силы и поддержка друг друга.

Обследование мужчины

Для того, чтобы вылечить бесплодие, необходимо установить его причины. Диагностику следует начинать с мужчины. Осмотр проводит уролог-андролог в следующей последовательности:

1. Детальный опрос о частоте и качестве половой жизни, перенесенных и хронических заболеваниях, травмах половых органов, вредных привычках и неблагоприятных факторах дома, на работе и при службе в армии.
2. Физикальный осмотр, при котором оцениваются состояние и размеры наружных половых органов, наличие аномалий развития, положение и объем яичек. При необходимости проводится осмотр предстательной железы.
3. Анализ спермы или спермограмма. Перед сдачей спермы необходимо соблюсти ряд условий: воздержаться от секса от 3 до 5 дней, не курить, не употреблять алкоголь, не посещать баню, сауну, не принимать горячую ванну. Перечисленные условия влияют на количество и качество спермы.
4. Определение уровня гормонов в организме.
5. Ультразвуковое исследование наружных и внутренних половых органов и мочеполовой системы.

Самым важным методом оценки мужской фертильности является исследование семенной жидкости - спермограмма. Диагностика эякулята проводится при температуре не ниже 20°С и не выше 36° С. Анализируют объем, цвет и кислотность эякулята, время разжижения, общее количество, подвижность и жизнеспособность сперматозоидов.

Всемирной организацией здравоохранения установлены следующие нормальные значения качества эякулята:

Если результаты спермограммы соответствуют указанным показателям, то мужчина здоров и способен к продолжению рода. При несоответствии критериев в заключении результатов обследования используются следующие термины:

• аспермия - отсутствие эякулята;
• азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• астенозооспермия — снижение активности сперматозоидов;
• олигозооспермия — количества сперматозоидов ниже установленной нормы;
• олигоспермия — маленький объем семенной жидкости;
• олигоастенотератозооспермия — патологическое состояние, при котором количество, подвижность и морфология сперматозоидов не соответствуют норме
• полиспермия — слишком большой объем семенной жидкости;
• полизооспермия — повышенная концентрация сперматозоидов в семенной жидкости;
• тератозооспермия — наличие сперматозоидов с патологией формы и строения.

Если показатели спермограммы в норме, то достаточно одного обследования. При выявлении патологических показателей, не соответствующих нормоспермии, назначаются двукратные повторные анализы с интервалом от 28 до 72 дней. Эякулят сдается после 4 - 7-дневного воздержания.

Вместе со спермограмой проводят MAR-тест - иммунологическое обследование на антиглобулиновую реакцию. При этом определяют количество антиспермальных антител, которые прикрепляются к здоровым сперматозоидам и препятствуют наступлению беременности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки, предстательной железы и семенных пузырьков проводится для определения размеров, формы, плотности и кровоснабжения яичек и семенных канатиков, позволяет определить наличие новообразований, кист, варикоцеле.

При выявлении патологий спермограммы мужчине назначают гормональное обследование. По общему анализу крови у пациента определяют уровень мужских и женских половых гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тестостерон, эстрадиол.

ЛГ, ФСГ и пролактин – гормоны гипофиза, регулирующие производство сперматозоидов и выработку тестостерона. Снижение их концентрации приводит к недостаточной выработке мужского гормона и ослаблению производства сперматозоидов.

Тестостерон - главный мужской гормон, участвующий в сперматогенезе. При его недостатке снижаются репродуктивная и фертильная функции.

При гормональных нарушениях назначается стимулирующая гормональная терапия, так как перед началом лечения бесплодия необходимо выровнять гормональный фон. 

В зависимости от возраста и жалоб пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваний, приема лекарств, пациенту к перечисленным видам обследований назначают такие дополнительные исследования, как:

• микробиологическая диагностика на наличие инфекций, передающихся половым путем;
• генетический анализ на выявление хромосомных отклонений;
• биохимический анализ на содержание в сперме глюкозы, фруктозы, цинка, лимонной кислоты.

В соответствии с выявленными проблемами определяется тактика лечения. 

Обследование женщины

Для определения причин женского бесплодия и назначения терапии пациентке необходима консультация гинеколога, эндокринолога и репродуктолога. При первой беседе врач проводит подробный опрос пациентки и собирает следующие данные:

1. возраст женщины;
2. наличие вредных привычек (курение, алкоголь, употребление психотропных и наркотических веществ);
3. наличие у родителей и ближайших родственников эндокринных, сердечных и гинекологических заболеваний, психических и неврологических расстройств;
4. количество, течение и продолжительность беременностей;
5. характер менструального цикла (возраст начала первых месячных, длительность и регулярность менструаций, промежуток между месячными, наличие болезненных ощущений в области малого таза, объём и цвет кровянистых выделений);
6. сопутствующие диагнозы пациентки (сведения о перенесённых или имеющихся урогенитальных, эндокринных, сердечно-сосудистых, аллергических заболеваниях, а также об инфекциях, передающихся половым путём);
7. анализ половой жизни (возраст первого полового акта, количество партнёров, какой брак по счету, частота и длительность половых контактов,  характер либидо и количество оргазмов, наличие болей и дискомфорта при соитии, использование смазок и увлажнителей при коитусе);
8. используемые ранее методы и средства контрацепции, длительность их применения;
9. акушерско-гинекологический анамнез (наличие гинекологических заболеваний, количество и характер предыдущих беременностей, в том числе внематочных, число абортов и родов, их течение и исход, количество попыток забеременеть, наличие травм и операций на органах малого таза, способы лечения перенесённых заболеваний при их наличии);
10. принимаемые лекарственные средства.

После беседы проводится физикальное обследование женщины. При общем осмотре измеряют рост и вес пациентки, рассчитывают индекс массы тела, оценивают состояние кожных покровов, молочных желез и видимых слизистых оболочек. Определяют тип телосложения (астенический, нормостенический, гиперстенический) и распределение подкожного жира в организме. Анализируют степень и характер оволосения.

Далее проводится гинекологическое обследование, включающее в себя визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, двуручное исследование матки и придатков. Врач оценивает наличие и количество выделений, цвет и наличие рубцовых изменений шейки матки, форму, размеры и подвижность матки, размер и болезненность яичников.

После гинекологического осмотра проводят микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры на наличие микроорганизмов и инфекций, передающихся половым путем. При необходимости берут посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Обследование при бесплодии включает функциональные тесты, оценивающие особенности слизи шейки матки:

• цервикальный индекс – исследование, отражающее качество цервикальной слизи шейки матки и уровень насыщенности организма эстрогенами;
• проба Шуварского или посткоитальный тест – исследование цервикального секрета через несколько часов после полового акта. Дает понять, насколько слизь женских половых путей помогает или препятствует попаданию сперматозоидов в полость матки.

В диагностике женского бесплодия применяют также ультразвуковой мониторинг овуляторной функции. Данная процедура называется фолликулометрией: с ее помощью оцениваются работа, рост и созревание фолликулов, произошедшая овуляция, формирование желтого тела. Проводится через 2-3 дня после окончания месячных и ещё раз повторно через 7 - 8 дней.

При УЗИ-диагностике врач наблюдает за самым большим активным фолликулом, из которого во время овуляции выйдет яйцеклетка в маточную трубу.  В день овуляции доминантный фолликул достигает размером 18-24 мм, а эндометрий увеличивается до 10-12 мм. О наступлении желанного дня свидетельствуют наличие жёлтого тела вместо фолликула, присутствие свободной жидкости в брюшной полости и исчезновение созревшего фолликула.

Допускается контролировать наступление овуляции в домашних условиях с помощью графика базальной температуры и мочевого теста. Посткоитальный тест Всемирная организация здравоохранения проводить не рекомендует.

Так как нередко встречающейся причиной бесплодия является эндометриоз, то женщину обследуют на предмет выявления признаков этого заболевания. Мы ранее писали отдельную статью о диагностике и лечении эндометриоза.

После перечисленных методов диагностики проводится оценка проходимости маточных труб - гистеросальпингография (ГСГ) и/или соногистеросальпингография. Женщине через влагалище в матку вводится контрастное вещество, которое заполняет матку, маточные трубы. В этот момент делается рентген-снимок, по которому определяют размер и форму полости матки, аномалии её развития и проходимость маточных труб. ГСГ - метод диагностики, а не лечения.

Далее назначается анализ крови на гормоны в определенный день месячного цикла. Уровень гормонов пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, гормонов щитовидной железы (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе проводят на 2 - 4 дни цикла. Уровень прогестерона в крови измеряется на 21­-й день цикла, примерно

через семь дней после овуляции. При отсутствии менструаций обследование проводят в любой день цикла.

В случае непроходимости маточных труб проводят лапаро и гистероскопию. Гистероскопия - возможность увидеть и оценить полость матки, толщину эндометрия, наличие новообразований и провести гинекологические манипуляции. Проводится при эндометриозе, полипах и кистах в матке, фибромах и миомах. По рекомендации врача возможно совмещать гистероскопию с биопсией эндоме­трия и выполнять либо до наступления овуляции, либо накануне менструации

Лапароскопия - наиболее достоверный метод диагностирования бесплодия. Это операция, при которой в передней стенке живота делают 3 отверстия. В них вводят специальный инструмент - лапароскоп с эндо камерой и подсветкой. Процедура позволяет оценить и восстановить проходимость маточных труб, удалить спайки в трубах и брюшной полости, вылечить синдром поликистозных яичников.

При отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия способствует выявлению и устранению причины бесплодия. Показания к данной операции должны быть четко сформулированы, в зависимости от возраста женщины, жалоб, формы бесплодия, клинической симптоматики и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Женщинам с бесплодием, не имеющих клинической симптоматики, при наличии

патозооспермии у партнера, независимо от состояния маточных труб, целесообразно сочетать гистероскопию и лапароскопию для увеличения диагностической точности причин и эффективности лечения бесплодия. Также при выполнении лапароскопии увеличивается шанс наступления беременности.

Обследование пары

Кроме индивидуальных обследований, пара проходит несколько совместных тестов:

• тест на генетическую совместимость;
• анализ крови на резус-конфликт;
• обследование на наличие антител к крови супруга.

Антигены тканевой совместимости (HLA) находятся на поверхности всех клеток и выполняют функцию распознавания чужаков (бактерий, вирусов). При соединении мужских и женских хромосом ребенок получает по одному гену от каждого родителя. При этом происходит формирование иммунных клеток, вырабатывающих антитела. 

Женский организм воспринимает зародыш как инородное тело и должен выработать антитела, чтобы от него избавиться. Но в организме беременной женщины запускаются механизмы сохранения жизни, поэтому выкидыша не наступает.

Когда антигены родителей совпадают, то женский организм воспринимает беременность, как свои клетки, поэтому иммунологическая реакция на защиту ребенка не запускается. Плод подвергается атаке материнской иммунной системы и это становится причиной невынашивания беременности. По этой же причине у некоторых пар не наступает долгожданная беременность.

Анализ на резус-конфликт сдают оба супруга, даже если это не первая беременность. Наличие разных резус-факторов увеличивает риск резус-конфликта. Также у пары возможна несовместимость по группе крови. Анализ показывает концентрацию антител к крови супруга (по группе или антирезусных).

В ряде случаев в женском организме нет никаких нарушений, а беременность не может наступить по психологическим причинам. Мы ранее об этом написали отдельную статью: «10 основных причин психологического бесплодия». 

Диагностику бесплодия нельзя прекращать, даже если причина найдена на промежуточном этапе. Нередко у бесплодной пары обнаруживают сразу несколько различных проблем. Многие болезни, например, воспалительные и инфекционные заболевания органов малого таза, приводят к непроходимости маточных труб и могут протекать абсолютно бессимптомно.

Отклонения от нормы, обнаруженные при одном из обследований, далеко не всегда свидетельствуют о наличии патологии, поэтому может потребоваться неоднократное повторное исследование, чтобы подтвердить предварительный или окончательный диагноз.

Источники:

1. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)" Минздрава России.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.02.2022 № 62н "Об утверждении стандарта медицинской помощи мужчинам при бесплодии (диагностика и лечение)"

3. Бесплодие. Информация Всемирной организации здравоохранения.